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DATI DELL'UTENTE ISCRITTO,
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DATA:.................. CONTRIBUTO: L........................ N :................

COGNOME E NOME: ..........................................................................................................
INDIRIZZO: Via ....................................................................................................... n ........
CAP .............. Cittą .................................................. Prov............................
NUMERO TELEFONICO UTENZA: ...................................................................................

BOLLETTE CONTESTATE:
BIMESTRE/ANNO---------NUMERO SCATTI-----------IMPORTO
...................................... ....................................... ................................................
...................................... ....................................... ................................................
...................................... ....................................... ................................................
...................................... ....................................... ................................................
IMPORTO MEDIO BOLLETTE PRECEDENTI: .................................................................
RECLAMI RIVOLTI ALLA SIP-TELECOM: ........................................................................
................................................................................................................................................
RECLAMI INOLTRATI ALLE ASSOCIAZIONI CONSUMATORI: .....................................
................................................................................................................................................
ATTUALMENTE LA LINEA E' ATTIVA? .............................................................................
DICHIARAZIONI DELL'UTENTE: ......................................................................................
................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................
Via Crimea, 3 - 35141 PADOVA - Tel:(049)8715010 - Reg. 09-05-95, n.3786 - C.F.:92091700283. - c.c.p.n.15792351

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